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 診療日にお電話で予約確認の連絡をさせていただき、確定となります。

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(例:山田太郎)

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(例:やまだたろう)

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(例:sample@arai-dc.net)

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(例:03-0000-0000)

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(例:4月1日10:00~12:00、午後 など)

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(例:4月2日10:00~12:00、午後 など)